Cranio -Faciales -Centrum Cranio- Faciales -Centrum , Hirslanden Medical Center, Rain 34, 5000 Aarau Anästhesie-Fragebogen Name: Vorname: Geburtsdatum: Telefonnummer: Körpergrösse: Gewicht: Operation OP-Datum Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten? Herzerkrankungen Ja  Nein  Kreislauf - und Gefässkrankheiten Ja  Nein  L ungenerkrankungen / Asthma Ja  Nein  Magen – Darm – Erkrankungen Ja  N ein  Nierenerkrankungen Ja  Nein  Stoffwechselerkrankungen, Diabetes Ja  Nein  Blutarmut, Blutungsneigung Ja  Nein  Nerven - oder Muskelerkrankungen Ja  Nein  Schilddrüs enerkrankungen Ja  Nein  Allergien ........… .……………………………………………………………………………. Ja  Nein  Andere Erkrankungen .....………………………………………………………………….. Ja  Nein  Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja welche und in welcher Dosierung? Name Wieviel: Name Wieviel: Name Wieviel: Name Wieviel: Allg emeine Fragen Rauchen Sie? Ja  Nein  Seit wann, wie viel: Konsumieren Sie Alkohol? Ja  Nein  Was, wieviel t?glich: Konsumieren Sie Drogen? Ja  Nein  Was, wieviel t?glich: Kam es bei Ihnen oder Blutsverwandten zu An?sthesiezwischenf?llen? Ja  Nein   Ich habe keine weiteren Fragen  Ich habe noch folgende Fragen: ............................................................................................................ . Ich willige ein, dass die geplante Operation in Vollnarkose durchgeführt wird. Ich bin unter oben genannter T elefonnummer in den 2 -3 Tagen vor dem ge planten Eingriff erreichbar. Datum: ………………… …. Datum: ……………………. Unterschrift des Patienten / S orgeberechtigten: Unterschrift des Arztes: ………………………………..................................... …………………………………………………. Bitte den Fragebogen baldmöglichst ausfüllen und zurückschicken an: