Onlin e R egi stra tio n B ad en f o r H ealt h C are P ro fe ssio n als Secu rit y n otic e A ll t h e in fo rma tio n is t ra n smi tte d v ia a n e n cry p te d S SL c o n nectio n . P le ase c o m ple te a ll a ste ris k *. P atie n t d ata F ir s t n am e * L ast n am e * D ate o f b ir t h tt.mm.jjjj S tre et P ostc o d e * T o w n * T e l. ( p riv a te ) * T e l. ( w ork ) Te l. ( m ob il e ) E m ail : Priv acy - Terms Pay m en t P le ase b rin g t h e c o n S elf - p aye r KV G I n su ra n ce c o ve r IV I n va lid I n su ra n ce c o ve r UV G A ccid en t in su ra n ce c o ve r M V M il it a ry in su ra n ce c o ve r N ot y e t d ete rm in ed P urp os e o f t h e r e fe rra l C on su lt a tio n Tre atm en t R ad io lo g ic al e xa m in atio n C on e B eam C T s c an ( K avo 3D E xa m ) Dic o m d ata Y es N o Ort h op an to m og ra m ( P la m ecca) L ate ra l C ep h alo m etric X ra y ( P la m ecca) V ir t u al P la n nin g Im pla n t P la n nin g 3D G uid ed S urg ery ( p le ase c la rif y w hic h im pla n t s y ste m t o b e u se d ) S urg ic al g u id e r e q u ir e d O th er v ir t u al p la n nin g ( p le ase c la rif y ) S pecia lists O nly a p plie s in c ase o f e me rg en cy. O th erw is e , t h e a p poin tm en t w il l b e b ase d o n a va il a b il it y . D r. D r. m ed . T h om as B ottle r D r. m ed . D r. m ed . d en t. M . B alt e n sp erg er ( t u m ou r c o n su lt a tio n) R eason f or r e fe rra l, T y p e o f r a d iologi cal e xa m in atio n , Q uestio n A ppoi ntm en t Th e p atie n t w il l c o n ta ct u s d ir e ctly T h e p atie n t s h ou ld b e c o n ta cte d A ppoin tm en t a lr e ad y m ad e D ate tt.mm.jjjj T im e --:-- Urge ncy E m erg en cy Ur gen t R ou tin e no d ocu m en t c h ose n ( m ax. d ata 1 5 M B) no d ocu m en t c h ose n ( m ax. d ata 1 5 M B) no d ocu m en t c h ose n ( m ax. d ata 1 5 M B) no d ocu m en t c h ose n ( m ax. d ata 1 5 M B) no d ocu m en t c h ose n ( m ax. d ata 1 5 M B) no d ocu m en t c h ose n ( m ax. d ata 1 5 M B) no d ocu m en t c h ose n ( m ax. d ata 1 5 M B) no d ocu m en t c h ose n ( m ax. d ata 1 5 M B) no d ocu m en t c h ose n ( m ax. d ata 1 5 M B) no d ocu m en t c h ose n ( m ax. d ata 1 5 M B) P atie n t r e cor ds u ploa d ( X -ra y s, P ic tu re s) Y o u m ay u plo ad u p t o 1 0 d ocu m en ts ( m ax. 1 5 M B e ach ). C H OOSE D OCU M EN T C H OOSE D OCU M EN T C H OOSE D OCU M EN T C H OOSE D OCU M EN T C H OOSE D OCU M EN T C H OOSE D OCU M EN T C H OOSE D OCU M EN T C H OOSE D OCU M EN T C H OOSE D OCU M EN T C H OOSE D OCU M EN T Refe rrin g pra ctic e P ra ctic e n am e * A ddre ss * P ostc o d e * T o w n * T e l. * E m ail * R em ark s :