Anamneseformular Deutsch Version 2 1/2 Personalien Vorname: Name: Geburtsdatum: Zivilstand: Erziehungsberechtigter (bei Kindern): Adresse: PLZ / Wohnort: Tel. Privat: Tel. Geschäft: Natel: E-Mail: Beruf: Arbeitgeber: Zuweisender Arzt/Zahnarzt: Dr. Ort Hausarzt: Dr. Ort Kostenträger: ❑ Krankenkasse:………………...………….............................. ❑ Selbstzahler:…………………………………………………….. ❑ IV, Kanton:……………………………………………………….. ❑ Unfallversicherung, welche:…………………............................ Unfalldatum:………………………………………………........... Versicherungsstatus: (stationärer Aufenthalt) ❑ Allgemein ❑ Halbprivat ❑ Privat □ Ich bin mit der Zustellung meiner Abrechnungen sowie Abrechnungskopien via E-Mail einverstanden □ Ich wünsche die Zustellung meiner Abrechnungen sowie Abrechnungskopien per Postversand Anamneseformular Deutsch Version 2 1/2 GESUNDHEITSFRAGEBOGEN ZUTREFFENDES BITTE ANKREUZEN JA NEIN 1. Waren Sie in den letzten 3 Monaten im Spital oder ambulant in ärztlicher Behandlung ? ❑ ❑ Wenn ja, warum?___________________________ 2. Nehmen Sie regelmässig Medikamente? ❑ ❑ Wenn ja, welche? ___________________________ 3. Nehmen Sie Blutverdünner oder neigen Sie zu verstärkten Blutungen? ❑ ❑ 4. Leiden Sie an einem angeborenen oder erworbenen Herzfehler? ❑ ❑ 5. Ist ihr Blutdruck erhöht? ❑ ❑ 6. Hatten Sie je eine ungewöhnliche Reaktion (Allergie, Ohnmacht etc.) auf Spritzen, Medikamente, oder Zahnärztliche Materialien? ❑ ❑ Wenn ja, auf welche Substanz? ___________________ 7. Hatten oder haben Sie folgende Krankheiten? - Asthma ❑ ❑ - Heuschnupfen ❑ ❑ - Diabetes(Zuckerkrankheit) ❑ ❑ - epileptische Anfälle ❑ ❑ - häufige Kopfschmerzen ❑ ❑ - Magen- oder Darmgeschwüre ❑ ❑ - Rheumatismus ❑ ❑ 8. Hatten Sie je oder haben Sie Gelbsucht (Hepatitis) oder eine andere schwere infektion? ❑ ❑ 9. Rauchen Sie? ❑ ❑ 10. Hatten Sie je oder haben Sie eine andere ernsthafte Erkrankung? Wenn ja, welche?...................... ❑ ❑ 11. Patientinnen: Sind Sie schwanger? ❑ ❑ Datum: …………………………. Unterschrift:………………………………………………